SEDACIÓN PALIATIVA

“Ni tan rápido que alcances la muerte, ni tan lento que ella te alcance a ti”. Alejandro Jodorowsky

(1).

Por medio del siguiente blog, queremos dar a conocer la sedación paliativa, como una alternativa para mejorar la calidad de vida de una paciente que sufre a causa de una enfermedad avanzada; teniendo en cuenta varios aspectos que se basan en el siguiente caso clínico.

Señora G.H.L de 61 años de edad, casada hace 30 años, madre de 4 hijos pensionada de la empresa so-cuídate  S.A.  Hace 10 años fue diagnosticada con cáncer de ovario metastásico estadio II . La paciente se adhiere al tratamiento de Quimioterapia y Radioterapia durante un año aun asi ella esta presentando síntomas como ansiedad, insomnio y depresión debido al dolor de su patología.

La enfermera jefe conoce el caso y propone a la paciente G.H.L. y familia de realizarse el tratamiento de sedación paliativa para poder disminuir el sufrimiento por el que pasando. al ver la situación la paciente y su familia deciden aceptar la opciones que brinda la profesional y así recibir los cuidados necesarios proporcionados por el equipo interdisciplinario de salud.

¿QUE ES LA SEDACIÓN PALIATIVA?

La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados, con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios.

SÍNTOMA REFRACTARIO

Es aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable (y en la fase agónica, breve) (2).

Además de esto  la sedación paliativa no es una sola pues se puede clasificar  específicamente en tres:

a. Según el objetivo:

- Sedación primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica.

- Sedación secundaria: es la disminución de la conciencia como efecto colateral de un fármaco administrado en el curso del tratamiento de un síntoma.

b. Según la temporalidad

- Sedación intermitente: es aquella que permite periodos de alerta del paciente.

- Sedación continua: es aquella que mantiene la disminución del nivel de conciencia del paciente de forma permanente.

c. Según la intensidad

- Sedación superficial: es aquella que permite la comunicación del paciente con las personas que le atienden.

- Sedación profunda: es aquella que mantiene al paciente en estado de inconsciencia En Cuidados Paliativos entendemos por sedación exclusivamente la administración de fármacos apropiados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo con el objetivo de controlar algunos síntomas (3).

🔻Para poder generar algún tipo de sedación en un paciente es importante conocer cuales son los CRITERIOS que debe tener el paciente para que pueda empezar con el tratamiento, estos son:

• Fase avanzada o terminal de la enfermedad.
• Uno o mas síntomas refractarios.
• Se prevé que el paciente muera en un plazo corto; normalmente días u horas.
• Los objetivos están dirigidos a lograr el máximo confort y control de síntomas.
• Consentimiento informado del paciente o de un familiar representante si el paciente es incapaz de hacerlo.
• Posibilidad de consulta o valoración a cargo de un médico de cuidados paliativos (4)

NORMATIVIDAD

Ahora bien como profesionales en enfermería estamos bajo una importante ley que es la 911 del 5 de octubre de 2004.

“Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica  para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el  régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.”

En otras palabras esta normativa regula el quehacer y la esencia de enfermería enfocado en el cuidado igualmente en el respeto a la vida y la dignidad de las personas, sin ningún tipo de discriminación.

En la presente se enuncian principios que también están en la Ley 266 de 1996:

• Beneficencia
• No Maleficencia
• Autonomía
• Justicia
• Veracidad
• Solidaridad
• Lealtad y Fidelidad (5).

Teniendo en cuenta estos principios, como profesionales de enfermería podemos determinar cómo se realizará la atención a nuestro sujeto de cuidado.

EN UNA BREVE HISTORIA

Hacia los años 90 se publicaron estudios los cuales describen y recomiendan un procedimiento de anulación progresiva de la consciencia, este inicialmente fue llamado sedación terminal, que en la actualidad se ha convertido en un procedimiento de uso extendido incluso entre las personas que lo rechazaban inicialmente. Sin embargo la sedación terminal a diferencia de la paliativa se brinda a los pacientes en fase agónica de su patología.

La sedación paliativa puede justificarse desde el principio del doble efecto.

Este principio consiste en una acción que tiene un efecto bueno y otro malo, donde es permitida solo sise cumplen las siguientes condiciones:

1. La acción debe ser buena o neutra.

2. La intención del actor debe ser correcta (en busca del efecto bueno).

3. Existe una proporción o equilibrio entre los efectos, bueno y malo.

4. El efecto deseado no debe ser causado por uno indeseado o negativo (3).

Lo anterior debe verificarse con la finalidad de asegurar que la sedación paliativa sea la mejor alternativa para la atención del paciente en un momento específico.

Debe considerarse lo relacionado a las voluntades anticipadas. En Colombia existe la resolución 1051 de 2015 que habla sobre las voluntades anticipadas, entendido como aquel documento en el que toda persona sana o en estado de enfermedad, en pleno uso de sus facultades declara, de forma libre, consciente e informada su voluntad de no someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos innecesarios, que pretendan prolongar su vida (6).

Es importante tenerlo en cuenta pues, la presente resolución respaldaría a la paciente mencionada en el caso, si por alguna razón decide no hacer parte del tratamiento, respetando siempre la decisión tomada.

AHORA...Para seguir llevando a cabo este tema no podemos dejar pasar el fundamento teórico en la cual nos hemos basado:

Este es el MODELO DE ADAPTACIÓN- SOR CALLISTA ROY

(7).

Este modelo es en si una meta-teoría ya que utilizo otras teorías para realizarlo. Las bases teóricas en las que se basó fueron: Teoría general de sistemas de A.Rapoport, que consideraba a la persona como un sistema adaptativo, y la teoría de adaptación de Harry Helson, donde dice que las respuestas de adaptación tienen que ver con el estímulo recibido y el nivel que tiene el individuo para adaptarse.

El modelo de adaptación de Roy tiene un análisis significativo de las interacciones, que contiene cinco elementos esenciales:

• Paciente
• Meta
• Salud
• Entorno
• Dirección de las actividades.

Para tratar estos cinco elementos se utilizan los sistemas, los mecanismos de afrontamiento y los módulos de adaptación, que dependen de tres clases de estímulo.

• Focales
• Contextuales
• Residuales(8).

Para poder ejecutar estos principios debemos tener también en cuenta el aspecto PSICOLOGICO

Este quizá sea el más significativo. pues es donde incluimos al paciente como un ser holístico, haciendo más llevadera su patología, brindando todo el apoyo que requiera. Lo más importante, es mantener su calidad de vida disminuyendo en su totalidad algún tipo de sintomatología.

Pero antes:

Es importante diferenciar ciertos conceptos . .

	DEFINICIÓN
EUTANASIA	Eutanasia:            “el bien morir” (eu=bueno,  Thanatos=muerte)   Es una acción intencional y encaminada a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, ya sea por compasión o razones médicas”. El profesional de salud ayuda al paciente a morir cuando su cuerpo ya no responde al tratamiento debido a que su enfermedad es avanzada e incurable (9).
ORTOTANASIA	Se refiere a permitir que la muerte ocurra “en su tiempo cierto”, “cuando deba de ocurrir”, por lo tanto los profesionales de la salud están capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos para disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el curso de la muerte En otras palabras es aquella muerte “natural” que todos deseamos (9).
DISTANASIA	Es aquella prolongación innecesaria del sufrimiento de una persona con enfermedad terminal, mediante tratamientos o acciones que controlen los síntomas de manera parcial, pero con el inconveniente de estar prolongando la vida sin tener en cuenta la calidad de vida del paciente (9).

• Por lo general las personas tienden a confundir o pensar que la sedación es sinónimo de eutanasia, por esta razón por medio del siguiente cuadro conocerás algunas diferencias:

(10).

• Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, es común observar que las personas y/o familias pasen por una serie de sentimientos que pueden alterar o mejorar su proceso de salud, especialmente encontramos dos:

Distrés:

Conjunto de estímulos dañinos que debilitan, restan confianza en sí mismo y para actuar. Algunos ejemplos son la crítica destructiva, jefes ofensivos entre otras que en lo posible deben ser evitadas. Por lo tanto, el estrés es el tipo de estrés que nos perjudica que debemos alejar de nuestra vida ya que no trae nada bueno para nuestro dia a dia.

(11).

Eustrés:

Es aquel estrés bueno, que (muchos quizá no consideran exactamente estrés) nos ayuda a ser conscientes de nosotros mismos, a salir de nuestra zona de confort y a correr ciertos riesgo pero no concretamente peligrosos, por el contrario aportan para nuestro desarrollo personal (12).

• La consecuencia de una mala noticia en temas de salud constituye uno de los elementos más perturbadores de nuestro estado psicológico y emocional, provocando reacciones diversas que pueden ser bastante negativas si el proceso no se afronta de manera adecuada. Las reacciones de miedo, rabia, ira, hostilidad, depresión, tristeza y otras son completamente naturales y aun mas intensas cuanto más grave sea el problema.

Mientras se cursa por dicha enfermedad se pasan por 4 fases diferentes.

1. Fase de negación/aislamiento: Surge como mecanismo de defensa cuando el enfermo conoce la gravedad de la enfermedad y se siente afectado de un mal incurable; con frases como: “Esto no puede ser cierto”. “Se han equivocado en el diagnóstico”. “Esto No me está pasando a mi”

Actitud: No debemos ir contra la negación ni reforzar con mentiras. Debemos permanecer siempre atentos a comentarios que faciliten la comunicación ya que esto puede retrasar el inicio de medidas específicas. En ese caso será conveniente insistir en la información veraz, esmerando las habilidades de comunicación.

2. Fase de indignación/ira: Cuando la negación no puede ser mantenida es sustituida por la rabia, ira y resentimiento. El enfermo lucha contra lo inevitable y trata de encontrar algo o a alguien a quien culpabilizar de su estado.

Comentarios como: “¿Por qué a mi?”. “¿Qué mal he hecho yo?” “La culpa la tiene el médico que...”

Actitud: No percibir la hostilidad del paciente o su familia como un ataque personal sino como una reacción esperada. No juzgar ni entrar en confrontación. Detectar posibles pensamientos de autoinculpación tanto en esta como en la siguiente fase .

3. Fase de pacto/negociación: En este punto el paciente es capaz de afrontar la realidad de su enfermedad, pero necesita aferrarse a alguna posibilidad de mejoría o curación. Son frecuentes las promesas o pactos con Dios, los demás o con uno mismo.

Por ejemplo: “Si me curo iré...”. “Si me pongo bien te prometo que...”

Actitud: Tolerancia y respeto con las creencias de cada persona. Como existe la posibilidad de que el paciente busque otras alternativas dentro o fuera del sistema sanitario debemos facilitar el acceso a la misma.

4. Fase de aceptación: El paciente acepta su situación y se prepara para la muerte. Puede predominar un sentimiento de serenidad o tranquilidad.

La persona se puede expresar diciendo: “He cumplido con mi misión”. “Ya puedo morir tranquilo.” “Ya es hora de partir”.

Actitud: Acompañar al paciente para hacerle sentir que no se encuentra solo. Nos podemos comunicar profundamente con él, para conocer y escuchar sus miedos y preocupaciones ante la muerte donde se da relevancia a las necesidades espirituales (13).

Lo familia atraviesa en la mayoría de los casos por las mismas fases de adaptación que el propio paciente. Debemos estar atentos para enfrentarnos y tomar la actitud adecuada. La evolución a través de estas fases, como ya se ha referido, no tiene por qué ser necesariamente secuencial; no todos los pacientes pasan por todas ellas, se puede estar en mas de una fase a la vez, quedarse en una especifica o por el contrario no salir de la misma.

En cuanto a los TEMORES en la enfermedad resaltan:

Miedo a lo desconocido, miedo a la soledad, a la angustia, pérdida del cuerpo, miedo a perder el autocontrol, al dolor y sufrimiento, pérdida de identidad entre otra.

El mal manejo de la terapia psicológica en los Cuidados Paliativos, puede causar reacciones desadaptativas que pueden incluir criterios como:

• Provocar malestar al enfermo, auto valorarse como incapaz o un problema.
• Duración (más de una semana)
• Gran intensidad
• Ausencia de precipitantes o estímulos relacionados o la expresión emocional no se encuentra conectada con el motivo que expresa como provocador
• Afecta en gran medida a la conducta habitual
• Bloquea otras respuestas terapéuticas
• Impide al paciente tomar decisiones frente a la información de su situación vital y planificar su futuro
• Compromete la adhesión a los cuidados
• Afecta, negativamente, a terceros de forma significativa
• Quedan asuntos inacabados, tanto prácticos como emocionales, que resultan de vital importancia (14).

Los medicamentos más utilizados para la sedación paliativa son:

• Benzodiacepinas (midazolam)
• Neurolépticos sedativos (clorpromazina iv o levomepromazina sc)
• Anticonvulsivantes (fenobarbital im o sc)
• Anestésicos (propofol iv) (2).

Centrados en el caso expuesto al inicio el medicamento de elección es el:

MIDAZOLAM

El midazolam es una benzodiazepina de acción muy corta que se utiliza para la sedación consciente, ansiolisis y amnesia durante procedimientos quirúrgicos menores o procedimientos de diagnóstico, o como inductor anestésico o como adyuvante a la anestesia general (15).

(16).

Mecanismo de acción:

Las benzodiazepina actúan sobre el sistema límbico, talámico e hipotalámico del sistema nervioso central produciendo sedación, hipnosis, relajación muscular al mismo tiempo que ejercen una actividad anticonvulsiva.

El midazolam, Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unión con el receptor GABAérgico ( GABA-A y GABA-B)  (17).

¿QUE ES EL GABA?

El ácido gamma-aminobutírico (GABA), principal neurotransmisor inhibitorio cerebral. Deriva del ácido glutámico.

FUNCIONES

• Es un relajante natural al inhibir en el cerebro funciones que por estrés u otras circunstancias puedan encontrarse sobrecargadas produciendo hiperactividad, insomnio, problemas de concentración, de conducta o neuralgias.
• Inhibe la transmisión de señales a las terminaciones nerviosas. Está presente en alrededor del 30% de todas las células nerviosas.
• Inhibe la producción de las hormonas gonadotropinas; que intervienen en la función de las gónadas y regulan diferentes etapas de la reproducción.
• También ayuda a la recuperación muscular y mejora el sueño (18).

Efectos secundarios del Midazolam:

• náuseas
• vómitos
• sarpullido
• agitación
• intranquilidad
• temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo
• rigidez y sacudidas espasmódicas de los brazos y las piernas
• agresividad
• arritmia.

Administración

Este medicamento puede ser administrado de forma Oral, intravenosa, intramuscular o subcutánea.
Por vía subcutánea, la dosis de inducción es de 2,5 a 5 mg cada 4 horas, administrada en bolo.

Presentación de uso más frecuente son las ampollas con 15 mg/3 ml ó 50 mg/10 ml.

Contra indicaciones

Hipersensibilidad a benzodiazepinas, insuf. respiratoria severa, síndrome de apnea del sueño, niños (oral), respiratoria grave o depresión respiratoria aguda (17).

FARMACOCINÉTICA

• Después de una inyección intramuscular, la absorción es muy rápida, con una biodisponibilidad de más del 90%. Por esta vía, los efectos farmacológicos se manifiestan en 5-15 minutos, mientras que tras la inyección I.V., los efectos son ya evidente a los 1.5-5 minutos.
• Los efectos máximos aparecen a los 20-60 minutos y luego disminuyen hasta desaparecer en 2 a 6 horas.
• Después de su administración oral, el midazolam experimenta un importante metabolismo de primer paso, siendo biodisponible en un 36%.
• El midazolam se distribuye ampliamente, cruzando tanto la barrera hematoencefálica como la placentaria
• Se une en un 94-97% a las proteínas del plasma y muestra una semi-vida de 1 a 5 horas.
• Se excretan en la orina en forma de glucurónidos(15).

• Es importante tener en cuenta VALORAR EL NIVEL DE SEDACIÓN DEL PACIENTE, por medio de la escala de sedación de Ramsay.

(19).